患者様のご紹介について

各種申込書様式（2026年6月改訂版）

ご紹介・ご予約の流れ

1. 「紹介患者診療予約申込書」または各検査依頼書に必要事項をご記入ください。

2. 患者様とご相談のうえ、申込書の「受診日の調整方法」①〜③からお選びください。①（LINE）または②（お電話）をお選びいただくと、当院が患者様と直接日時を調整いたしますので、貴院での日程調整は不要です。

3. 下記の書類を医療連携室へFAXにてご送信ください。

   【ご送信いただく書類】

   ▶ 診療のご予約

   紹介患者診療予約申込書 ＋ 診療情報提供書

   ※診療情報提供書が間に合わない場合は、申込書の「主訴または傷病名・紹介目的」欄をご記入のうえ、後日ご送付ください。

   ▶ 検査のご予約

   検査依頼書のみ

   【受診日の調整方法について】

   【 ①・② 当院と患者様で調整する場合】

   医療連携室が患者様とLINEまたはお電話で日時を調整し、決まり次第、貴院へFAXにてご報告いたします。①の場合は申込書のQRコードから当院LINE公式アカウントを友だち追加いただくよう、②の場合は当院からのお電話（2診療日程度）をお待ちいただくよう、患者様へご連絡ください。

   【 ③ 貴院経由で調整する場合】

   当院で日時を調整し、「受診予約票」をFAXにて返信いたしますので、患者様にお渡しください。
   患者様が貴院外来でお待ちの場合は、30分以内を目安に返信いたします。時間を要する場合は、お電話でご連絡いたします。

4. 診療情報提供書の原本・検査結果・CD-R等は、受診当日に患者様にお持ちいただくか、医療連携室へ事前にご郵送ください。