患者様のご紹介について
①紹介患者診療予約申込書および診療情報提供書をFAXにて送信願います。
②こちらから折り返し、「受診予約票」を送信させていただきます。
③16:30以降のFAX受診は翌日受付となります。
④患者様が貴院外来で待っている場合には30分以内を目処に当院より受診予約票を返送いたしますが、時間を要する場合はその旨を電話でご連絡させていただきます。
⑤診療情報提供書の原本・検査結果・CD-Rは当院の該当診療科に事前にご郵送いただくか、患者様にお渡しください。
各種申込書様式
| はじめにお読みください | PDF Word |
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| 紹介患者診療予約申込書および診療情報提供書 | Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） |
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| CT検査依頼書 | Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） |
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| MRI検査依頼書 | Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） |
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| CT・MRI検査共通 | 造影剤検査説明書 | PDF Word |
| 造影剤検査問診票・同意書 | PDF Word |
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予約受付時間 平日 9:00～16:30
予約受付時間 土曜日(第1,3,5) 9:00～11:30
問い合わせ先 【医療連携室TEL】011-382-1111（内線671）
問い合わせ先 【医療連携室FAX】011-382-2050（医療連携室直通）
