患者様のご紹介について

①紹介患者診療予約申込書および診療情報提供書をFAXにて送信願います。
②こちらから折り返し、「受診予約票」を送信させていただきます。
③16:30以降のFAX受診は翌日受付となります。
④患者様が貴院外来で待っている場合には30分以内を目処に当院より受診予約票を返送いたしますが、時間を要する場合はその旨を電話でご連絡させていただきます。
⑤診療情報提供書の原本・検査結果・CD-Rは当院の該当診療科に事前にご郵送いただくか、患者様にお渡しください。

各種申込書様式

サンプル表

はじめにお読みください		PDF Word
紹介患者診療予約申込書および診療情報提供書		Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） PDF
CT検査依頼書		Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） PDF
MRI検査依頼書		Excel（入力補助機能付き） Excel（入力補助機能無し） PDF
CT・MRI検査共通	造影剤検査説明書	PDF Word
	造影剤検査問診票・同意書	PDF Word